Visuelle Wahrnehmung Neuropsychologie

Gesichtsfeldeinschränkungen

Unter dem Begriff "Gesichtsfeld" versteht man den umliegenden Raum, den man bei geradeaus gerichtetem Blick sehen kann, ohne dabei Augenbewegungen zu machen. Bei einer Läsion der Netzhaut und des Nervus opticus kommt es meist zu heteronymen Gesichtsfeldausfällen, z.B. Blindheit oder Skotome auf einem Auge. Die Folge einer postchiasmatischen Verletzung (Tractus opticus, Corpus geniculatum laterale, Radiatio optica, visueller Kortex) ist dagegen eine homonyme Gesichtsfeldeinschränkung. Da die rechte Seite der Netzhaut beider Augen mit dem rechten Okzipitallappen verbunden ist (bzw. die linke Hälfte mit der linken Hemisphäre), entsteht bei einer Schädigung eines der beiden primären Sehzentren im Hinterhaupt eine auf beiden Augen zur selben Raumrichtung hin nachweisbare Blindheit. Nach bilateraler postchiasmatischer Schädigung des visuellen Systems kommt es zur beidseitigen Hemianopsie (Röhrengesichtsfeld), zum Zentralskotom oder zur oberen oder unteren Quadrantenanopsie. Patienten mit homonymen Gesichtsfeldeinschränkungen nehmen ihre Störung selbst selten zutreffend wahr. Häufig geben diese Patienten an, dass sie auf dem linken oder rechten Auge nicht mehr richtig sehen können. Sie berücksichtigen dabei nicht die anatomischen Gegebenheiten und beziehen ihre homonyme Gesichtsfeldstörung auf ein Auge. Bei einigen Patienten ist auch ein völliges Fehlen jeglicher Einsicht in die bestehenden Defizite beobachtbar, auch nach Demonstration der Gesichtsfeldeinschränkung (Ignorieren der Funktionsstörung wird auch als Anosognosie bezeichnet). Es gibt unterschiedliche Formen von Gesichtsfeldeinschränkungen, die in folgender Abbildung dargestellt sind. Der Kreis weist darauf hin, dass das gesunde menschliche Gesichtsfeld eine Ausdehnung zwischen 60 und 80 Grad hat. Die schwarzen Areale symbolisieren die blinden und die hellen die intakten Anteile des Gesichtsfeldes.

Abbildung: Gesichtsfeldausfall. Darstellung von einseitigen (1-4) und beidseitigen (5-8) homonymen Gesichtsfeldausfällen. Zu sehen sind jeweils die binokulären Gesichtsfelder; der ausgefallene Bereich ist schwarz markiert.

1: rechtsseitige Hemianopsie;
2, 3: rechtsseitige obere bzw. untere Quadrantenanopsie;
4: rechtseitiges parazentrales Skotom;
5: bilaterale Hemianopsie;
6,7: beidseitige obere bzw. untere Quadrantenanopsie;
8: Zentralskotom.

Patienten mit Gesichtsfeldeinschränkungen zeigen im Alltag viele Schwierigkeiten. Komplette Hemianopsien ohne eine ausreichende Aussparung des makulären Gesichtsfeldes bewirken z.B. eine starke Behinderung beim Lesen, da der Patient stets nur eine Hälfte des Wortes erkennen kann. Die Patienten stoßen oft mit anderen Objekten oder Menschen zusammen, wenn diese im blinden Gesichtsfeldbereich positioniert sind. Vor der eigentlichen Prüfung des Gesichtfeldes (Perimetrie) sollte eine anamnestische Befragung der Patienten durchgeführt werden. Kerkhoff et al. (1990) entwarfen dazu einen standardisierten Interviewleitfaden, dessen Einsatz wichtige Hinweise auf bestehende Einschränkungen des Sehvermögens gibt. Die eigentliche Perimetrie umfasst nicht nur die Bestimmung der Aussengrenzen des Gesichtsfeldes, sondern auch die visuelle Leistungsfähigkeit innerhalb dieser Grenzen. Im gesunden Gesichtsfeld ist im Zentrum die höchste, ausserhalb der zentralen 30 Sehwinkelgrad nur eine geringe Empfindlichkeit für Helligkeit vorhanden (gleiches gilt auch für die Form- und Farbsehleistungen). Grundsätzlich wird zwischen statischer und dynamischer Perimetrie unterschieden. Bei der dynamischen Perimetrie werden die Lichtreize in der Regel von aussen in das Gesichtsfeld hineinbewegt, bis der Reiz vom Patienten entdeckt wird. Bei der statischen Perimetrie wird hingegen der Testreiz für eine kurze Zeitspanne stationär dargeboten (meist unter 200 ms zur Vermeidung von Blickbewegungen).

Zur Differenzierung von absoluten und relativen Defekten wird oft mit steigender Helligkeit des Reizes mehrfach gemessen. Für alle perimetrische Methoden ist allerdings die Einhaltung der Fixation für die Güte der Ergebnisse unabdingbare Voraussetzung. Bei der unter standardisierten Bedingungen durchgeführten quantitativen Perimetrie sind heute Halbkugelperimeter üblich, bei denen der Patient einen Punkt in der Mitte einer gleichmäßig ausgeleuchteten Hohlkugel fixiert (z.B. Tübinger Perimeter ) nach Aulhorn & Harms (beschrieben von Sloan, 1971)). Neben manuellen Perimetern ist auch der Einsatz von Computerbildschirmen zur Diagnostik von Ausfällen im inneren Gesichtsfeldbereich gebräuchlich. Statt in einer Halbkugel werden kleine Lichtreize auf dem flachen Monitor präsentiert. Man spricht dann nicht mehr von Perimetrie, sondern von Kampimetrie. Allerdings kann dann nicht wie in einer Halbkugel das gesamte, sondern nur ein Teil des Gesichtfeldes geprüft werden. Befindet sich der Fixationspunkt in der Bildschirmmitte, lassen sich schon auf einem üblichen 14 Zoll Monitor etwa + 20 Grad prüfen, durch Positionieren des Fixationspunktes an den Rand des Monitors aber immerhin bis zu 40 Grad Exzentrizität. Der Untertest Gesichtsfeldprüfung der Zimmermann-Test-Batterie zum Beispiel erfordert zur Prüfung der Fixation vom Patienten das Benennen von Buchstaben, die in der Bildschirmmitte dargeboten werden, sowie das rasche Reagieren auf periphere Lichtreize (Zimmermann & Fimm, 1992). Zur Kontrolle der Fixation wird dagegen in den kampimetrischen Diagnoseprogrammen Novavision Kontur, Novavision Color und Novavision Status von Kasten (1994) die Farbe oder Form des Fixationssternes in zufälliger Abfolge geändert, wobei der Patient bei jedem Wechsel mit Tastendruck reagieren muss.

Die einzelnen Areale des visuellen Kortex sind auf die Analyse bestimmter Informationsanteile spezialisiert (wie Form, Bewegung, Farbe, räumliche Informationen z.B. Position, Entfernung) und topographisch organisiert. Das visuelle System unterteilt sich in zwei verschiedene Hauptrouten der Informationsverarbeitung: den dorsalen (okzipito-parietalen) Pfad für die Analyse visuell-räumlicher Informationen und den ventralen (okzipito- temporalen) Pfad für die Analyse von Objektmerkmalen und die Kodierung von Gesichtern, Objekten, Szenen, usw. Abbildung: Kortex. Darstellung der Ventral- und Dorsalbahnen im visuellen Kortex. V1 = visueller Kortex; RR = Raumrelationen; RP = Raumrepräsentationen; FO = Formen; FA = Farben; OG = Objekte und Gesichter.